Görsel İçerik Rızasının Geri Çekilmesi Dilekçesi 2026

     GÖRSEL İÇERİK KULLANIM RIZASININ GERİ ÇEKİLMESİ VE
            İÇERİKLERİN KALDIRILMASI TALEBİ

[Sağlık Tesisinin Unvanı]
[Adres]

KONU : Tarafıma ait görsel içeriklerin kullanımına ilişkin
       açık rızamın geri çekilmesi ile söz konusu
       içeriklerin derhal yayından kaldırılması ve imhası
       talebidir.

AÇIKLAMALAR :

1. Kurumunuzda [tarih] tarihinde [işlem/ameliyat adı]
   işlemi uygulanmış; bu kapsamda tarafıma ait
   fotoğraf/video kayıtlarının tanıtım ve bilgilendirme
   amaçlı kullanımına [tarih] tarihli onam formu ile
   rıza göstermiştim.

2. 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu
   uyarınca açık rıza her zaman geri alınabilir. Ayrıca
   12/11/2025 tarihli ve 33075 sayılı Resmî Gazete'de
   yayımlanan Sağlık Hizmetlerinde Tanıtım ve
   Bilgilendirme Faaliyetleri Hakkında Yönetmelik'in
   7 nci maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi
   uyarınca; hasta, rızasını her zaman geri çekme
   hakkına sahip olup sağlık tesisi bu talebi DERHAL
   işleme almakla yükümlüdür.

3. İşbu dilekçe ile söz konusu görsel içeriklerin
   kullanımına ilişkin AÇIK RIZAMI GERİ ÇEKTİĞİMİ
   beyan ederim.

4. Bu kapsamda;
   a) Aşağıda belirtilen ve kurumunuzca kullanılan tüm
      mecralardaki görsellerimin DERHAL yayından
      kaldırılmasını,
   b) Görsellerin aktarıldığı üçüncü kişiler/ajanslar
      var ise bunlara da talebimin bildirilmesini
      (KVKK m.11/1-f),
   c) Görsellerin tüm kopyalarının KVKK m.7 uyarınca
      silinmesini/yok edilmesini,
   ç) Yapılan işlemler hakkında tarafıma 30 gün içinde
      yazılı bilgi verilmesini (KVKK m.13)
   talep ederim.

5. Yönetmeliğin 7 nci maddesinin birinci fıkrasının (ç)
   bendi uyarınca, rızamı geri çekmem nedeniyle tanı,
   tedavi süreçlerimde ve ücretlerde hiçbir değişiklik
   yapılamayacağını hatırlatırım.

TESPİT EDİLEN İÇERİKLER :
- [Mecra adı - örn: Instagram @hesapadi] - [URL] -
  [yayın tarihi]
- [Mecra adı - örn: kurumsal web sitesi] - [URL]
- [Diğer]

SONUÇ VE TALEP :
Yukarıda açıklanan nedenlerle; açık rızamın geri
çekildiğinin kayıtlarınıza işlenmesini, belirtilen
içeriklerin derhal kaldırılmasını ve imhasını, sonucun
tarafıma yazılı olarak bildirilmesini; aksi hâlde
Kişisel Verileri Koruma Kurulu'na şikâyet, erişimin
engellenmesi ve maddi-manevi tazminat dahil tüm yasal
yollara başvuracağımı ihtaren bildiririm. [Tarih]

AD SOYAD : [Ad Soyad]
T.C. KİMLİK NO : [No]
ADRES : [Adres]
İMZA :

EKLER :
1. Onam formu örneği (var ise)
2. İçerik ekran görüntüleri (URL ve tarih görünür)
3. Kimlik fotokopisi